Профессионалы в области психического здоровья на территориях бывшего советского союза активно изучают и используют в работе с клиентами подходы и методы терапии, которые были изобретены в США. Вот только некоторые известные подходы родом из США: когнитивно-поведенческая терапия, терапия принятия и отвественности, схема-терапия, гештальт, десенсибилизация и обработка движений глаз (EMDR), когнитивная терапия на основе осознанности, диалектическая поведенческая терапия.

При этом достаточно интересно, что в русскоязычной среде фактически отсутствует информация о неотъемлемой части любой формы терапии, с которой работают специалисты в США - заметках.

В США существуют различные форматы и виды заметок. В этой статье мы хотим предоставить русскоязычным читателям возможность узнать об этой важной составляющей работы психологов, психотерапевтов и консультантов в США.

Два основных вида заметок - заметки о прогрессе (Progress Notes) и психотерапевтические заметки (Psychotherapy Notes). Как ни странно, основновными заметками, которые используют специалисты в США, являются заметки о прогрессе. Давайте разбираться почему.

Заметки о прогрессе и психотерапевтические заметки служат разным целям. Также к ним выдвигаются разные требования в соответствии с HIPAA (Закон о портативности и ответственности в области медицинского страхования).

Заметки о прогрессе: Эти заметки являются частью медицинской истории или клинических заметок. Они обычно включают детали о предоставленном лечении, прогрессе пациента, диагнозе, симптомах, планах лечения и реакции пациента на лечение. К ним могут получить доступ другие медицинские специалисты, участвующие в лечении пациента. Этот вид заметок используются для целей выставления счетов. Они могут быть переданы другим медицинским организациям и страховым компаниям для лечения пациента или оплаты лечения.

Психотерапевтические заметки: Это заметки хранятся отдельно от остальных медицинских записей пациента. Они содержат впечатления терапевта или личные выводы о пациенте. Эти заметки предназначены для личного использования психолога. Они получают особую защиту в соответствии с HIPAA и не могут быть раскрыты без явного согласия пациента. Эти заметки обычно не передаются другим медицинским работникам и не используются для выставления счетов.

В сущности, главное отличие состоит в том, что заметки о прогрессе являются медицинскими записями, документирующими лечение, в то время как психотерапевтические заметки - это личные заметки для собственного использования терапевта.

Фактически психотерапевтически заметки не являются обязательными, в отличие от заметок о прогрессе, и в связи с этим терапевты далеко не всегда их ведут. В связи с этим мы опустим этот вид заметок (которые обычно ведут в свободной форме), и сконцентрируемся в дальнейшем на заметках о прогрессе, т.к. именно они являются обязательными в США, но о них крайне мало известно в русскоязычном пространстве.

Заметки о прогрессе играют неотъемлемую роль в психотерапии, служа в качестве письменного свидетельства о лечении, целях и достижениях клиента. Они служат важным инструментом общения между профессионалами в области психического здоровья, обеспечивая непрерывность и последовательность ухода, вносят вклад в исследование и оценку методов лечения, служат важнейшим компонентом супервизий. Кроме того, они необходимы для получения страховых выплат как психологом непосредственно (если терапевт является одобренным провайдером в данной страховой компании), так и для возмещения расходов клиентом, если он посещается специалиста, не утвержденного данной страховой компанией с помощью суперсчета (Superbill). Плохое ведение заметок о прогрессе может привести к серьезным проблемам, включая отказ в выплатах, снижение или задержку выплат, повышает риск проверок.

Проблемы, вызванные необходимостью вести заметки

Учитывая эти факторы, ведение заметок становится весомым компонентом административных задач для терапевтов. В среднем, профессионалы в области психического здоровья тратят 10-15 минут для составления заметок после каждой сессии. Это обязательство вызывает множество проблем. Учитывая, что большинство психотерапевтический сессий длится 45-50 минут, сложно вместить в оставшиеся 10-15 минут подготовку к следующему клиенту, небольшой перерыв и написание заметок сразу после сессии. В результате специалисты или сокращают свою нагрузку (и соответственно, свой доход), или откладывают составление заметок на вечера или выходные, что влияет на качество заметок и влияет на баланс между работой и личной жизнью. С учетом того, что в среднем профессионал в области психического здоровья принимает 3-5 клиентов в день, время, затраченное на заметки, составляет примерно один час в день. Более того, создание этих заметок является психически утомительным и способствует выгоранию терапевтов.

Далее мы более подробно расскажем о различных форматах заметок о прогрессе. Но прежде чем мы это сделаем, мы хотим кратко показать, как можно решить обозначенные выше проблемы.

Решение проблемы

В платформу для психотерапии CopingCard недавно был добавлен функционал, позволяющий снизить длительно составления качественных заметок до 1-2 минут. Это позволяет специалистам создавать заметки сразу после сессии, положительно влияя на баланс между работой и личной жизнью, уменьшая умственную усталость и предоставляя возможность увеличить доход. Этот результат достигается за счет сочетания автоматически собираемых данных, минимального ввода данных терапевтом и искусственного интеллекта.

Пример

Давайте рассмотрим, как работает создание заметок о прогрессе с помощью искусственного интеллекта, используя формат SOAP, а затем мы посмотрим другие форматы. Контекстом сессии будет клиент с социальной тревожностью, в работе с которым используется когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Использованные в рамках сессии интервенции: модель ABC, падающая стрела, поддерживающие циклы и техника сканирования тела вниманием.

Пример создания заметки прогрессе, если во время сеанса использовалась платформа CopingCard

Форматы заметок о прогрессе

Существует несколько наиболее распространенных форматов данного вида заметок.

Наиболее распространенный формат - SOAP: Субъективное (Subjective), Объективное (Objective), Оценка (Assessment), План (Plan). Другие популярные варианты включают BIRP: Поведение (Behavior), Вмешательство (Intervention), Реакция (Response), План (Plan) и DAP: Данные (Data), Оценка (Assessment), План (Plan). Дополнительные варианты включают GIRP: Цель (Goal), Вмешательство (Intervention), Реакция (Response), План (Plan) и SIRP: Ситуация (Situation), Вмешательство (Intervention), Реакция (Response), Прогресс (Progress).

Наша платформа поддерживает создание заметок во всех вышеупомянутых форматах, позволяя каждому специалисту и психотерапевтической практике использовать формат, с которым им наиболее комфортно работать.

Детали и примеры каждого формата

Давайте детальнее рассмотрим каждый формат, а также посмотрим, как будет выглядеть заметка о прогрессе (из видео выше), созданная в платформе CopingCard за 1 минуту на основе данных, автоматически собранных во время сеанса.

SOAP

Субъективное: Это часть, в которой проблемы и симптомы пациента записываются с его точки зрения, не редко его собственными словами. Например, пациент может сказать: «В последнее время я чувствую себя очень тревожно».

Объективное: Эта часть включает наблюдения специалиста, такие как поведение или внешний вид пациента. Любые измеряемые, наблюдаемые данные, такие как жизненные показатели, результаты тестов или результаты физического обследования.

Оценка: Здесь у поставщика услуг есть возможность делать выводы из субъективных и объективных компонентов заметки SOAP. Это может быть диагноз, изменение диагноза или список возможных диагнозов.

План: В этом разделе психолог документирует предлагаемый план лечения пациента. Это может быть необходимость прохождения дополнительных тестов, терапевтические вмешательства, психообразование пациента или инструкции по последующему наблюдению.

Сгенерированная SOAP заметка

Субъективное (subjective)
Пациент представлялся слегка встревоженным и нервным во время удаленного сеанса. Он описывал недавнее бизнес-мероприятие, на котором испытывал значительную тревогу, в том числе головокружение, мышечную слабость, потение рук и учащенное сердцебиение. Пациент выразил убеждение, что он все время под судом других, что вызывает у него тревогу, и уверен, что ему там не место.

Объективное (objective)
В ходе сессии мы использовали следующие техники и методы интервенции:
Мы использовали технику ABC-модели и создали новую ABC-модель для мысли "Все меня осуждают, мне здесь не место", в ситуации "Бизнес-мероприятие", с эмоцией печаль с силой 60, с эмоцией тревога с силой 56, с ощущениями в теле: "головокружение", "мышечная слабость", "потение рук", "изменение сердцебиения".
Мы использовали технику "падающая стрела" для автоматической мысли "На бизнес-мероприятии мне казалось, что все меня осуждают, а мне здесь не место", с промежуточным убеждением "Я не интересен и не приятен", и глубинным убеждением "Я неудачник, и я никому никогда не понравлюсь".
Мы использовали технику "поддерживающий цикл" для идентификации и документирования нового поддерживающего цикла, названного "Цикл тревоги (публичные выступления)", включающего "Восприятие бизнес-мероприятия как опасного", "реакция тревоги (симптомы) – головокружение, слабость, потливость, учащенное сердцебиение", "избегание – не говорил и ушел раньше времени", "публичные выступления (питчинг) по-прежнему воспринимаются как опасные". Также была проведена релаксация с использованием техники сканирования тела.

Оценка (assessment)
В ходе сеанса, по диагнозу F40.11 обобщенная социальная фобия, было отмечено некоторое ухудшение состояния пациента. Пациент продолжает испытывать высокий уровень тревожности, особенно в социальных ситуациях, которые он воспринимает как угрозу. Его автоматические мысли и убеждения продолжают поддерживать его тревогу.

План (plan)
Важно продолжать работу над корректировкой автоматических мыслей и убеждений пациента с использованием когнитивно-поведенческого подхода. Предлагается углубить работу со сканированием тела в качестве релаксация для уменьшения физических симптомов тревоги. В качестве части домашнего задания пациент может продолжать практикувать эту технику и отслеживать свои автоматические мысли и реакцию на них. Далее, планируется проведение дальнейших интервенций и мониторинг прогресса в лечении его социальной фобии.

BIRP

BIRP - это еще один широко используемый формат для организации заметок, особенно в области психического здоровья и консультирования. BIRP означает:

Поведение: Этот раздел включает документирование поведения клиента во время сессии.

Вмешательство: Здесь терапевт документирует техники или стратегии, которые он использовал во время сессии.

Ответ: Этот раздел предназначен для данных об ответе клиента на примененные вмешательства.

План: Наконец, как и в SOAP, DAP и GIRP, раздел "План" в заметках BIRP описывает последующие терапевтические шаги.

Формат BIRP полезен для фокусе на поведении клиента и вмешательствах терапевта, что облегчает отслеживание прогресса и внесение корректировок по мере необходимости.

Сгенерированная BIRP заметка

Поведение (behavior)
Пациент представлялся в тревожном настроении и был сопротивляющимся, что может быть связано с его глубоко укоренившейся социальной фобией. Его речь была быстрой, а концентрация - слабой. Пациент описывал ситуацию, с которой он столкнулся на бизнес-мероприятии, где он почувствовал головокружение, слабость, потенцию и ускоренное сердцебиение. Также он почувствовал, что всех осуждает его и что ему не место на мероприятии.

Вмешательство (intervention)
Были проведены следующие интервенции:
ABC-модель: Мы создали модель для мысли пациента "Все меня осуждают, мне здесь не место" в контексте ситуации на бизнес-мероприятии, учитывая его эмоции и физические ощущения.
Техника "падающая стрела": Эта техника была использована для автоматической мысли пациента, связанной с его переживаниями на бизнес-мероприятии и его убеждениями о себе.
Техника "поддерживающий цикл": Мы выявили и задокументировали новый поддерживающий цикл, связанный с его тревогой относительно публичных выступлений.
Сканирование тела: Это было предложено в качестве техники расслабления для снижения уровня тревоги пациента.

Реакция (response)
Пациент продемонстрировал понимание и открытость ко всем предложенным техникам. Однако, кажется, что он остается в тревожном состоянии, особенно при обсуждении ситуаций, связанных с публичными выступлениями. В целом, его прогресс остается нестабильным, и его состояние ухудшилось с момента последнего сеанса.

План (plan)
Планы на следующую сессию включают продолжение работы над техниками, особенно чередованию "падающей стрелы" и "поддерживающего цикла", чтобы более глубоко изучить его убеждения и их влияние на его тревогу. Также планируется проводить регулярные упражнения по сканированию тела для облегчения его тревожности. По мере продолжения сессий, мы будем мониторить его состояние и корректировать план лечения по мере необходимости.

DAP

DAP - это еще один общий формат для организации заметок в медицинских, психологических и социальных сферах. DAP означает:

Данные: Этот раздел совмещает "Субъективную" и "Объективную" части формата SOAP. В него входят то, что пациент сообщает о своих симптомах или переживаниях, а также то, что наблюдает специалист по психическому здоровью.

Оценка: Как и в формате SOAP, в разделе "Оценка" заметки DAP медицинский работник дает свою профессиональную оценку. Это может быть диагноз, изменение диагноза или гипотеза о том, что может вызывать симптомы или переживания пациента.

План: И снова, как и в SOAP, в разделе "План" DAP медицинский работник описывает следующие шаги по решению проблем пациента. Это может быть план лечения, направления к другим специалистам, план на последующее наблюдение или любые другие последующие шаги.

Формат DAP предназначен для того, чтобы быть немного более гибким, чем формат SOAP. Он часто используется в таких областях, как психическое здоровье и социальная работа, где граница между переживаниями пациента и наблюдениями врача может быть более размытой.

Сгенерированная DAP заметка

Данные (data)
Пациент пришел на сессию с тревожным настроением и быстрым темпом речи. Он был плохо ухожен и представлял умеренные трудности с концентрацией. Пациент продемонстрировал сопротивление в процессе сессии. Обсуждались мысли и чувства связанные с бизнес мероприятием, где пациент испытал чувство тревоги и неконтролируемые физические ощущения, такие как головокружение, мышечная слабость, потение рук и изменение сердцебиения. В ходе сессии использовались следующие техники:
Пациенту была предложена ABC-модель для мысли "Все меня осуждают, мне здесь не место", которая возникла в ситуации "Бизнес-мероприятие".
Также была применена техника "падающая стрела" для автоматической мысли "На бизнес-мероприятии мне казалось, что все меня осуждают, а мне здесь не место".
Пациенту была предложена и документирована техника "поддерживающий цикл", который был назван "Цикл тревоги (публичные выступления)".
Техники рассматривались в контексте основного диагноза: F40.11 - Социальная фобия, обобщенная.

Оценка (assessment)
На фоне проведенных интервенций состояние пациента ухудшилось. Продолжает испытывать значительные симптомы тревоги в социальных ситуациях, включая бизнес мероприятия. Проявляет уклонение от публичных выступлений и активных действий в группе.

План (plan)
В плане предлагается продолжить использование техник когнитивно-поведенческой терапии, включая развитие навыков расслабления и управления стрессом. Разработка и внедрение плана постепенной экспозиции для участия в публичных выступлениях и других социальных ситуациях. Рассмотреть возможность привлечения внешней поддержки, такой как группы самопомощи или социальные навыки тренировки. Следующее заседание запланировано через неделю.

GIRP

GIRP - это еще один широко используемый формат для организации заметок в области психического здоровья и социальной работы. Он означает:

Цель: Эта часть заметки определяет, чего пациент и поставщик услуг стремятся достичь в своей совместной работе. Цели должны быть конкретными, измеримыми, достижимыми, актуальными и ограниченными по времени (SMART).

Вмешательство: В этом разделе описываются конкретные методы или техники, которые специалист использовал для того, чтобы помочь пациенту добиться его цели.

Ответ: Здесь поставщик услуг отмечает, как пациент отреагировал на вмешательство.

План: Как и в форматах SOAP и DAP, раздел "План" заметки GIRP описывает следующие шаги.

Формат GIRP особенно полезен для отслеживания прогресса с течением времени, поскольку он акцентирует внимание на связи между вмешательствами психолога, откликом пациента и общими целями лечения.

Сгенерированная GIRP заметка

Цель (goal)
Целью проводимой терапии было уменьшить тревожность пациента и помочь ему справиться с социальной фобией. Мы стремились улучшить его способности к саморегуляции и самоконтролю, а также повысить уровень адаптивности в общественных ситуациях.

Вмешательство (intervention)
Мы использовали ABC-модель для мысли: 'Все меня осуждают, мне здесь не место'. Мы обсудили ситуацию 'Бизнес-мероприятие' и эмоциональные реакции пациента на нее, включая печаль (сила - 60) и тревогу (сила - 56). Были также отмечены ощущения в теле: головокружение, мышечная слабость, потение рук, изменение сердцебиения.
Применили технику 'падающая стрела' для анализа автоматической мысли 'На бизнес-мероприятии мне казалось, что все меня осуждают, а мне здесь не место'. Обсудили промежуточное убеждение (правило жизни) 'Я не интересен и не приятен' и глубинное убеждение 'Я неудачник, и я никому никогда не понравлюсь'.
Мы использовали технику 'поддерживающий цикл'. Выявили и задокументировали новый поддерживающий цикл, названный 'Цикл тревоги (публичные выступления)', который включает в себя восприятие бизнес мероприятия как опасного, реакцию тревоги (симптомы – головокружение, слабость, потливость, учащенное сердцебиение), и избегание – не говорил и ушел раньше времени. В результате, публичные выступления (питчинг) по-прежнему воспринимаются пациентом как опасные.
И наконец, мы использовали метод релаксации 'Сканирование тела' для уменьшения уровня тревожности.

Реакция (response)
В целом, пациент проявлял оживленный интерес к предложенным техникам и активно участвовал в диалоге, однако уровень его тревожности по-прежнему оставался высоким. Были замечены сложности с концентрацией во время сессии, что может свидетельствовать о высоком уровне внутреннего напряжения.

План (plan)
В дальнейшем планируется продолжить работу над уменьшением тревоги и избегания социальных ситуаций, используя когнитивно-поведенческий подход. Планируется также углубить работу над изучением и пересмотром убеждений пациента о себе и отношении других к нему. Это поможет пациенту разработать адаптивные стратегии справления со стрессовыми ситуациями и выработать более здоровые убеждения о себе.

SIRP

SIRP - это еще один формат, используемый в клинической практике для организации и документирования заметок. SIRP означает:

Ситуация: Эта часть заметки описывает текущую ситуацию или контекст.

Вмешательство: В этом разделе документируются конкретные методы, техники или стратегии, которые профессионал использовал для решения проблемы.

Ответ: Здесь отмечается, как пациент отреагировал на вмешательство.

Прогресс: Этот раздел отражает текущее состояние пациента и его прогресс в лечении.

Формат SIRP полезен для отслеживания и описания процесса лечения, отражая динамику изменений и прогресса пациента.

Сгенерированная SIRP заметка

Ситуация (situation) Пациент представляется тревожным и сопротивляющимся, с умеренными затруднениями в концентрации. Он быстро говорит и кажется плохо ухоженным. Пациент описывает ситуацию на бизнес-мероприятии, которую он воспринимает как осуждающую и неприятную. Он испытывает сильные эмоции печали (60) и тревоги (56), включая соматические симптомы головокружения, мышечной слабости, потеющих рук и изменения сердцебиения.

Вмешательство (intervention)
Мы использовали технику ABC-модели для мысли 'Все меня осуждают, мне здесь не место', в указанной выше ситуации.
Техника 'падающая стрела' была применена для автоматической мысли 'На бизнес-мероприятии мне казалось, что все меня осуждают, а мне здесь не место', с промежуточным убеждением 'Я не интересен и не приятен' и глубоким убеждением 'Я неудачник, и я никому никогда не понравлюсь'.
Мы также использовали технику 'поддерживающий цикл' для выявления нового цикла тревоги в отношении публичных выступлений, включая восприятие бизнес-мероприятия как опасного, реакцию тревоги, избегание и ожидание будущих проблем с публичными выступлениями.
Практикуем метод сканирования тела в качестве техники расслабления.

Реакция (response)
Пациент показывает сопротивление терапии, что отразилось на его способности концентрироваться и участвовать полноценно в сессии. Он был особенно затруднен мыслями о самоосуждении и страхе общественного осуждения. Симптомы его социальной фобии (головокружение, слабость, потение рук и учащенное сердцебиение) были весьма выражены во время описания ситуации на бизнес-мероприятии.

Прогресс (progress)
Прогресс пациента пока что ухудшился. Его социальная фобия, особенно в контексте его профессиональной жизни, остается вызовом. Необходима дальнейшая работа по использованию техник ABC-модели, 'падающей стрелы' и 'поддерживающего цикла', а также по применению техник расслабления для управления его физическими симптомами тревоги.

Заключение

Как было показано выше, ведение заметок о прогрессе документирует различные полезные сведения, способствуют регулярному уточнению гипотез о проблемах клиента (формулирование случая/концептуализация), способствуют сбору данных для будущих супервизий.

Не смотря на то, что на данный момент заметки о прогрессе не являются чем-то обязательным для специалистов в области психического здоровья на постсоветском пространстве, в их регулярном своевременном составлении есть определённая польза.

При этом очевидно, что мало кто готов тратить 10-15 минут дополнительного времени на каждую сессия на то, что не является обязательным.

Как раз для решения этой проблемы мы и создавали наш инструмент генерации заметок на основе автоматически собранных данных во время сеанса и минимального ручного ввода данных терапевтом. Т.к. в этом случае составление заметок занимает от одной до двух минут, ценность их ведения значительно повышается.

Надеемся что данная статья была интересна Вам. Если Вы захотите сами попробовать наш функционал генерации заметок (да и много другого полезного функционала), Вы можете создать бесплатный аккаунт психолога/психотерапевта, используя данную ссылку: Платформа специалиста