Marit Sijbrandij M.A.Miranda Olff Ph.D.Johannes B. Reitsma M.D., Ph.D.Ingrid V.E. Carlier Ph.D.Mirjam H. de Vries M.A.Berthold P.R. Gersons M.D., Ph.D.

The American Journal of Psychiatry. Published Online: 1 Jan 2007 https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/ajp.2007.164.1.82

Введение

Условный риск развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) после травматического события составляет 9,2% (Breslau N, Kessler RC etc., 1998). До момента настоящего исследования были проведены ряд экспериментов (например Foa et al., 1995), в которых ККПТ доказала свою эффективность в лечении острого посттравматического стрессового расстройства у пострадавших от физических травм разной степени тяжести. Однако в них отсутствовала контрольная группа сравнения, не получавшая лечения, был небольшой размер выборки, который к тому же включал пострадавших только от определенного вида травмы, отсутствовали контроль за соблюдением терапевтами протокола и анализ намерения пациентов лечиться. Цель данного исследования — оценить эффективность краткосрочной когнитивно-поведенческой терапии (ККПТ) для пациентов с острым посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), возникшим в результате различных видов психологической травмы, с учетом перечисленных методологических нюансов.

Методы

143 пациента с острым ПТСР были распределены случайным образом по двум группам: в группу ККПТ (N = 79) и в группу сравнения (N = 64). Критерии включения: 1) соответствие диагностическим критериям острого ПТСР по DSM-IV, длительность симптомов не менее 1 месяца при отсутствии корригирующего воздействия на них, 2) травматическое событие произошло между 2 неделями и 3 месяцами до начала эксперимента, 3) травматическое событие закончилось на момент включения в эксперимент, 4) возраст 18 лет и старше, 5) владение голландским языком. Критериями исключения были 1) суицидальные мысли и 2) соответствие диагностическим критериям психотического, органического расстройств, токсикомании или хронического ПТСР в соответствии с DSM-IV. Средний возраст составлял 37,5 лет для группы ККПТ и 37,8 лет для группы сравнения. Основным критерием результата была оценка ПТСР с помощью структурированного интервью для посттравматического стрессового расстройства, состоящего из 17 пунктов, в которых регистрируются наличие и тяжесть диагностических критериев ПТСР согласно DSM-IV. Для оценки коморбидности расстройств оси 1 по DSM-IV использовалось клиническое интервью SCID-I. Вторичными критериями были тревога и депрессия, измеренные с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS. Оценка проводилась перед вмешательством, а также спустя 1 неделю и 4 месяца после курса терапии. Наконец, по завершении лечения пациентов группы когнитивно-поведенческой терапии попросили оценить степень удовлетворенности полученным вмешательством по шкале от 1 до 4 (от 1 = «очень доволен» до 4 = «очень неудовлетворен»). Исходными критериями успешного вмешательства были снижение на 60% баллов симптомов ПТСР в группе ККПТ по сравнению со спонтанным снижением на 30% в группе сравнения.

Основная часть

Программа когнитивно-поведенческой терапии была основана на модели, разработанной Foa et al. (1997) для женщин — жертв изнасилования (4), адаптированной для лиц, перенесших разные виды травм. Она состояла из четырех еженедельных сеансов ККПТ продолжительностью примерно 120 минут за сеанс. Первая сессия была посвящена сбору информации, психообразованию, выявлению когнитивных искажений и ситуаций, избегаемых после травмирующего события. На втором сеансе список избегаемых ситуаций был дополнен и упорядочен в соответствии со степенью тревоги, которую каждая ситуация вызвала у пациента. Пациенты сделали упражнения на глубокое расслабление мышц и получили аудиозапись для самостоятельного выполнения между сеансами. Далее пациент рассказал о травматическом опыте в настоящем времени (воображаемое воздействие), что также было записано на аудио. Была проведена когнитивная реструктуризация. В промежуток между сеансами пациентам предложили несколько раз прослушать аудиозапись, чтобы потренироваться проживать избегаемые ситуации в безопасной обстановке (воздействие in vivo). Третья сессия состояла из повторения домашнего задания, визуального воздействия (45 минут) и когнитивной реструктуризации. На четвертом сеансе провели анализ домашней работы, произвели воображаемое воздействие (30 минут) и когнитивную реструктуризацию. В завершение вмешательства терапевт обсудил с пациентами их прогресс. Пациенты в группе сравнения лечения не проходили, но были обследованы в те же сроки, что и пациенты в группе когнитивно-поведенческой терапии.

Результаты

Через неделю после вмешательства в группе ККПТ отмечалось значительно меньше симптомов ПТСР, чем в группе сравнения, но эта разница уменьшилась вплоть до незначимой через 4 месяца после исследования. Аналогичные результаты были получены при оценке степени тревожности и депрессии. Оценка спустя 4 месяца после завершения лечения показала, что использование ККПТ привело к значительному снижению показателей ПТСР у пациентов с исходной коморбидной большой депрессией. У пациентов, которые были включены в исследование в течение первого месяца после травмирующего события, наблюдалось устойчивое существенное уменьшение симптомов ПТСР, что показали оценки спустя 1 неделю и спустя 4 месяца после завершения терапии.

Выводы

Краткосрочная ранняя когнитивно-поведенческая терапия ускорила снижение выраженности симптомов острого посттравматического стрессового расстройства, но не повлияла на долгосрочные результаты. Она показала повышенную эффективность у пациентов с исходной коморбидной депрессией и пациентов, которые были включены в исследование в течение 1 месяца после травматического опыта. Полученные данные предполагают возможность успешного использования ККПТ в условиях больниц, время пребывания в которых ограничено.