Домашние задания в КПТ между сессиями: как назначать и следить за выполнением

Основная часть когнитивно-поведенческой терапии разворачивается между встречами. Во время сессии клиент осваивает навык — проверяет мысль, планирует эксперимент или шаг за шагом идёт навстречу пугающей ситуации. Вся остальная неделя уходит на то, чтобы применить этот навык в реальной жизни. Домашние задания в КПТ — не факультативное дополнение, а основа метода.

Вместе с тем именно на этом этапе терапия чаще всего даёт сбой. О договорённостях в конце встречи легко забыть уже к середине недели, запись мыслей на случайном конверте теряется по дороге в кабинет, а вопрос «удалось ли сделать домашнее задание?» занимает пару минут в начале беседы, после чего разговор переключается на другое. Домашние задания в CopingCard связывают эти процессы воедино: терапевт назначает упражнения и следит за их выполнением на платформе психолога/психотерапевта CopingCard, а клиент выполняет их в мобильном приложении.

Зачем нужны домашние задания

Научные данные о роли заданий между встречами однозначны. Метаанализ Казанциса, Уиттингтона и Даттилио, охвативший 46 исследований, показал: терапия, в которой используются домашние задания, даёт более выраженные улучшения, чем та же терапия без них (суммарный размер эффекта в контролируемых сравнениях составил d = 0,48). В более позднем метаанализе Казанциса и соавторов (17 исследований, 2312 участников) изучалось фактическое поведение клиентов: и объём выполненных упражнений, и качество отработки навыков были связаны с результатом как по завершении терапии, так и во время катамнестического наблюдения.

Условия, помогающие клиентам выполнять задания, столь же понятны. Танг и Крайндлер выделили шесть характеристик мобильного приложения, необходимых для качественной самостоятельной работы: соответствие методу терапии, поддержка процесса обучения, помощь в структурировании сессий, укрепление терапевтического альянса, акцент на завершении начатого и адаптация под особенности конкретной аудитории. Проще говоря, задание должно быть конкретным, удобным для выполнения в нужный момент, заметным для обоих участников процесса и обязательно обсуждаться на следующей встрече.

Назначение заданий на платформе психолога/психотерапевта

Терапевт назначает домашнее задание из карточки клиента или прямо из формы текущей сессии, пока формируется план на предстоящую неделю.

• Выбор типа задания. Инструмент CopingCard (тест мыслей, ABC-модель, поведенческий эксперимент, экспозиция и остальной «Набор инструментов»), опросник, рабочий лист, чтение, видео, задача или ссылка.
• Сроки и регулярность. Конкретный срок или повтор («Каждый день», «Каждую неделю», «Каждый месяц») для упражнений, которые должны войти в привычку.
• Оповещение клиента. Задание появляется в приложении клиента вместе с пуш-уведомлением или письмом на его языке. Напоминания, которые приходятся на поздний вечер или раннее утро по часовому поясу клиента, отправляются вместо этого в 20:00 (в тот же вечер начиная с 21:00, накануне вечером — для ночных и предрассветных часов); сам установленный срок не меняется.
• Назначение нескольким клиентам сразу. Через пункт меню «Домашние задания» можно отправить по заданию сразу группе клиентов.

Инструмент, опросник, рабочий лист или видео отмечаются как выполненные автоматически: как только клиент завершает тест мыслей, отправляет опросник или досматривает видеоролик, у задания меняется статус, а терапевт видит прямую ссылку на запись. В итоге открывается сам результат работы, а не просто галочка в списке. Чтение, задачу или ссылку клиент отмечает самостоятельно, при желании добавляя текст в поле «Заметка (необязательно)».

Как идёт выполнение домашних заданий: список, сессия и комментарии

• Раздел «Домашние задания» показывает по каждому клиенту открытые, просроченные и выполненные на этой неделе упражнения, фильтр «Ждут Вашего ответа», время последней активности, ожидающие подписания документы первичного приёма или формы согласия, а также текущую программу. Клиенты с просроченными заданиями выводятся в начале списка. Поиск по разделу работает по имени, e-mail или id; можно сортировать любые показатели, а с правами администратора практики — фильтровать список по терапевтам; фильтр клиента в шапке сужает выборку до одного человека, с которым предстоит встреча.
• Форма сессии содержит блок «Домашние задания с прошлой сессии». В нём в хронологическом порядке перечислено всё, что клиент сделал за неделю, с прямыми ссылками на каждую запись.
• Комментарии доступны внутри каждого задания в обе стороны. Клиент может задать вопрос по конкретному упражнению: тогда на платформе появляется статус «Ждут Вашего ответа», а ответ терапевта приходит клиенту уведомлением.
• Функция «Отправить напоминание» помогает мягко напомнить о любом открытом задании, когда это полезнее простого ожидания.

CopingCard не наблюдает за тем, что пишут клиенты, в момент записи и не отправляет их записи терапевту на электронную почту: специалист видит данные только тогда, когда заходит на платформу. В приложении прямо указано: «То, что Вы пишете здесь, не отслеживается в реальном времени.»

Рабочие листы, первичный приём и формы согласия

Далеко не каждое упражнение сводится к стандартным интерактивным инструментам. Для остальных методик, раздаточных материалов и организационных документов предназначены рабочие листы.

• Конструктор рабочих листов. Позволяет собирать материалы из текстовых блоков с инструкциями и полей разных типов: короткий и длинный текст, числа, шкалы, одиночный или множественный выбор, даты и флажки. Доступен подсчёт баллов. Включение электронной подписи превращает рабочий лист в форму согласия, а настройка повторяемости делает из него дневник.
• Библиотека CopingCard. Содержит формы первичного приёма, формы согласия, а также упражнения из КПТ и тренинга навыков ДПТ на русском и английском языках. Любой документ можно скопировать в свою практику и изменить.
• Импорт бланков. Загрузите чистый PDF, файл Word или фотографию бумажного бланка — черновик откроется в редакторе для проверки и сохранения. Загружайте только чистые бланки; файл не сохраняется в CopingCard.
• Заполнение в приложении. Форму согласия клиент подписывает вводом своих имени и фамилии и фразы «Я соглашаюсь». Запись сохраняется с фиксацией даты, времени и устройства, с которого ставилась подпись.
• Контроль статуса документов. Во вкладке «Рабочие листы и документы» отображается статус каждого бланка: «Отправлено», «Просмотрено», «Заполнено» или «Подписано». Список неподписанных форм согласия виден сразу, а в разделе «Домашние задания» выводится число ожидающих документов.
• Печать чистого бланка. Для рабочего листа с полями для заполнения, без подсчёта баллов и без подписи в библиотеке и в карточке клиента доступно действие печати. Оно открывает версию для печати с пустой строкой для имени для отправки на печать из браузера или сохранения в PDF. На бланке никогда не указывается имя клиента, а в мобильном приложении функции печати нет.
• Совместное заполнение. На сессии специалист может нажать «Заполнить с клиентом» и внести ответы вместе с ним. Если это форма согласия, клиенту всё равно потребуется поставить свою подпись в приложении.
• Пакеты первичного приёма. Загрузив пакет документов целиком, нажмите «Создать пакет первичного приёма». Он преобразуется в программу, материалы которой будут одновременно отправляться каждому новому клиенту, которого вы в неё добавите.

Программы: пошаговые задания

Некоторые задачи требуют строгой последовательности: сначала психообразование, затем самомониторинг и только потом первый эксперимент. Программа представляет собой структурированную цепочку шагов, разбитую по разделам. Каждый шаг открывается по собственному правилу: «При добавлении в программу», «В заданный день», «После предыдущего шага» (при необходимости — с паузой на самостоятельную отработку) или «Когда Вы откроете».

Добавив клиента в программу, специалист наблюдает за прохождением шагов, при необходимости открывает нужный этап вручную или может снять с программы. На телефоне клиента процесс отображается в разделе «Мои программы». Программу можно дублировать и адаптировать под разные задачи, а страница результатов программ показывает число участников, завершивших программу, снятых с неё или продолжающих работу, а также процент дошедших до конца и медианное число дней.

Домашние задания в приложении CopingCard

Для клиента вся самостоятельная работа собрана в разделе «Набор инструментов».

• Единый список. Экран «Домашние задания» показывает запланированные и просроченные пункты, а карточка «Следующее задание» на главном экране раздела напоминает о том, чей срок наступит раньше всего.
• Быстрый переход. Кнопка «Открыть» сразу запускает нужный инструмент, опросник, рабочий лист, чтение, видео или внешнюю ссылку.
• Работа на бумаге. Задачу можно отметить выполненной с возможностью прикрепить снимок. Инструмент разрешается выполнить на бумаге, только если терапевт включил для этого задания соответствующую опцию; рабочий лист с полями для заполнения, без подсчёта баллов и без формы согласия тоже можно сделать на бумаге. В любом случае клиент добавляет фотографию заполненного листа и закрывает задание, а терапевт видит фото. Рабочие листы с подсчётом баллов, формы согласия, опросники, чтение, ссылки и видео выполняются в приложении.
• Пропуск с объяснением причины. При нажатии «Пропустить это задание…» приложение предлагает варианты: «Нет времени», «Неактуально», «Слишком сложно» или «Другое». Благодаря этому пропущенное упражнение не исчезает бесследно, а становится темой для обсуждения на встрече.
• Самостоятельные напоминания. Пункты «Напомнить мне» и «Добавить в календарь» помогают не забыть о задании. Первый настраивает внутреннее уведомление в приложении, второй открывает системный календарь телефона; данные из календаря в CopingCard не передаются.
• Свои задания. Кнопка «+ Добавить своё» позволяет клиенту запланировать собственные задачи или вести дневник из библиотеки CopingCard. Специалисты, с которыми клиент делится данными, видят такие записи, но не могут их редактировать.
• Видеоматериалы. Видео, которое выбрал терапевт (с YouTube или Vimeo), воспроизводится на экране «Видео» внутри приложения, а обучающие ролики CopingCard открываются в разделе «Обучение». Как только просмотр завершён, задание закрывается автоматически. Само видео приложение не хранит.
• «Мои программы». Показывает последовательность шагов и то, что предстоит сделать дальше.
• Комментарии. Вопрос к терапевту можно оставить прямо в карточке задачи, а ответ специалиста придёт в виде уведомления.

Как платформа и приложение работают вместе

Каждое задание объединяет действия терапевта и клиента. Специалист формулирует задачу один раз — на сессии или сразу после неё, — и она появляется на смартфоне клиента вместе с инструкцией и сроком. Результаты возвращаются тем же путём: завершённый тест мыслей, подписанная форма согласия, причина пропуска или вопрос в комментариях. Следующая встреча начинается с того, что действительно происходило в течение недели, а не с попыток вспомнить детали по памяти.

Исследования по теме

Kazantzis, N., Whittington, C., & Dattilio, F. (2010). Meta-analysis of homework effects in cognitive and behavioral therapy: A replication and extension. Clinical Psychology: Science and Practice, 17(2), 144–156. Метаанализ 46 исследований показал, что терапия с домашними заданиями обеспечивает более выраженные улучшения, чем без них: совокупный размер эффекта в контролируемых сравнениях составил d = 0,48. Ссылка: https://doi.org/10.1111/j.1468-2850.2010.01204.x

Kazantzis, N., Whittington, C., Zelencich, L., Kyrios, M., Norton, P. J., & Hofmann, S. G. (2016). Quantity and quality of homework compliance: A meta-analysis of relations with outcome in cognitive behavior therapy. Behavior Therapy, 47(5), 755–772. В метаанализе 17 исследований с участием 2312 человек и объём выполненных домашних заданий, и качество самостоятельной работы клиентов были связаны с результатом терапии как по её окончании, так и на этапе последующего наблюдения. Ссылка: https://doi.org/10.1016/j.beth.2016.05.002

Tang, W., & Kreindler, D. (2017). Supporting homework compliance in cognitive behavioural therapy: Essential features of mobile apps. JMIR Mental Health, 4(2), e20. Обзор доказательной базы по домашним заданиям в КПТ выделяет шесть ключевых параметров приложения для поддержки самостоятельной работы: соответствие методу, развитие навыков, структурирование терапии, укрепление контакта, акцент на завершении задач и учёт целевой группы. Ссылка: https://doi.org/10.2196/mental.5283

Fry, J. P., & Neff, R. A. (2009). Periodic prompts and reminders in health promotion and health behavior interventions: Systematic review. Journal of Medical Internet Research, 11(2), e16. Систематический обзор подтверждает, что регулярные напоминания способствуют изменению поведения, связанного со здоровьем, причём наиболее заметный эффект дают частые персонализированные уведомления. Ссылка: https://doi.org/10.2196/jmir.1138

Домашние задания — часть терапии: договаривайтесь о них со своим терапевтом и приносите выполненное на следующую сессию.