Мотивационное интервьюирование: противоречивые чувства к переменам

У Димы длинные рабочие дни. Почти каждый вечер, едва вернувшись домой, он открывает банку пива, потом ещё одну. Ничего страшного не происходит, но по утрам в голове туман, да и расходы начали бросаться в глаза. Он не раз говорил себе: «Надо бы пить поменьше». И с той же частотой повторял: «Я так переключаюсь, я это заслужил». Для него правдиво и то и другое, поэтому каждый раз всё возвращается в исходную точку.

Многим знакомо это состояние: перемен вроде бы хочется, но в то же время и нет. Эта статья посвящена подходу, который помогает работать с подобными сомнениями, — мотивационному интервьюированию (MI), а также тому, как использовать его в CopingCard самостоятельно или вместе с терапевтом.

Сомневаться — это нормально

Противоречивые чувства по поводу перемен называют амбивалентностью. Это не лень и не отрицание. Так естественно реагирует наша психика, когда у привычки есть одновременно и реальная польза, и ощутимая цена: пиво действительно помогает Диме переключиться, но по утрам за это приходится расплачиваться.

У амбивалентности есть характерная черта. Когда кто-то начинает настаивать на изменениях, сомневающийся человек обычно встаёт на защиту привычного уклада — и собственными доводами отдаляет себя от перемен. В классическом исследовании с людьми, у которых были проблемы с алкоголем, обнаружилась прямая связь: чем больше консультант шёл на конфронтацию, тем сильнее сопротивлялся клиент и тем больше он пил год спустя. Споры, нотации и предупреждения — это как раз то, от чего MI полностью отказывается.

Что такое мотивационное интервьюирование, а что — нет

Мотивационное интервьюирование (MI) разработали Уильям Миллер и Стивен Роллник. Миллер впервые описал этот подход в 1983 году, опираясь на опыт работы с людьми, размышлявшими о своих отношениях с алкоголем. Это способ говорить об изменениях так, чтобы проявилась собственная мотивация человека. Суть подхода определяет скорее его дух, чем конкретные техники: партнёрство, принятие человека и его права на выбор, сострадание, а также бережное раскрытие тех причин и внутренних сил, которые у него уже есть.

Мотивационное интервьюирование опирается на клиентоцентрированный подход в традиции Карла Роджерса, но при этом направляет внимание на собственные доводы человека в пользу перемен. В актуальном издании книги Миллер и Роллник описывают четыре задачи: вовлечение (выстраивание рабочих отношений), фокусирование (определение темы беседы), побуждение (раскрытие собственных причин меняться) и планирование (когда человек готов к действиям).

Авторы отдельно подчёркивают, чем мотивационное интервьюирование не бывает: это не уловка, чтобы заставить людей делать то, что нужно вам, не изолированная техника, не модель стадий изменений, не «баланс решения» и не когнитивно-поведенческая терапия. При этом подход отлично дополняет КПТ: КПТ-терапевты часто применяют его до начала основной терапии или параллельно с ней, если человек сомневается по поводу перемен — например, когда предстоит пить меньше или пойти на сближение с пугающей ситуацией. В одном исследовании генерализованного тревожного расстройства участники с выраженным беспокойством получили от КПТ гораздо больше пользы, когда терапии предшествовало несколько сессий мотивационного интервьюирования.

Шкалы и два вопроса

Один из самых простых инструментов мотивационного интервьюирования (MI) — шкала от 0 до 10, которую применяют к одному и тому же изменению в трёх ракурсах:

• Важность: насколько это изменение важно для вас прямо сейчас?
• Уверенность: насколько вы уверены, что справитесь, если решитесь на него?
• Готовность: насколько вы готовы начать прямо сейчас?

Важность и уверенность отражают разные стороны мотивации: перемена может иметь огромное значение для человека, который при этом сильно сомневается в своих силах. Готовность же показывает, настал ли подходящий момент.

Сами по себе цифры — не главное; важно то, что происходит следом. В этом подходе к выбранной оценке задают два вопроса. Вопрос «Почему эта цифра, а не 0?» побуждает человека назвать то, что уже говорит в пользу перемен. А вопрос «Что помогло бы подняться на один балл выше?» подсказывает, что именно способно поддержать, не требуя при этом мгновенного скачка до 10.

Дима оценивает изменение «Пить меньше по будням»: важность — 7, уверенность — 3, готовность — 5. Самый низкий балл выпал на уверенность, поэтому дальнейшие вопросы касаются именно её.

«Почему 3, а не 0?» Дима задумывается: «В январе получилась сухая неделя». — «Что помогло бы поднять её до 4?» — «Не держать дома пиво и найти дело на семь вечера». Ни один из этих ответов ему не подсказали со стороны. Они принадлежат только ему.

Разговор об изменениях

То, что произнёс Дима, в мотивационном интервьюировании (MI) называют разговором об изменениях: это любые слова человека в пользу перемен. Он проявляется по-разному: через желание («Хочу вернуть себе ясное утро»), способность («Раньше у меня уже получалась сухая неделя»), причину («Сэкономлю деньги»), потребность, готовность взять обязательство («Попробую с понедельника по четверг») или уже сделанные шаги («На этой неделе я не покупал пиво»). Слова в пользу того, чтобы оставить всё как есть, называют разговором о сохранении. И то, и другое — абсолютно естественные проявления амбивалентности.

В этом подходе внимательно прислушиваются к разговору об изменениях и помогают ему звучать громче. В исследовании с участием людей, обратившихся за помощью в связи с употреблением психоактивных веществ, сила выраженного на сессии намерения измениться прямо предсказывала, удастся ли им сохранить воздержание. Метаанализ процесса мотивационного интервьюирования также подтвердил: чем выше доля разговора об изменениях в ходе беседы, тем менее рискованным оказывается поведение человека в дальнейшем.

Плюсы и минусы: почему в мотивационном интервьюировании с ними обращаются осторожно

Привычка выписывать плюсы и минусы появилась задолго до мотивационного интервьюирования (MI). Ирвинг Дженис и Леон Манн описали «баланс решения» ещё в 1977 году в своей теории выбора. Применительно к привычкам это четыре блока: что хорошего и не очень хорошего в том, чтобы оставить всё как есть, и в том, чтобы измениться.

Честно признать привлекательные стороны привычной жизни очень важно: пиво действительно помогает Диме отключиться от забот. Но Миллер и Гэри Роуз в своём обзоре исследований провели ценное различие. Одинаково подробное взвешивание обеих сторон подходит специалисту, которому важно сохранять нейтральность — например, при выборе между двумя равноценными вариантами. Если же человек сомневается, длинный перечень доводов в пользу привычного статуса-кво способен лишь ослабить решимость сделать шаг, тогда как поддержка разговора об изменениях её укрепляет. А вот тому, кто уже определился, такая таблица помогает окончательно утвердиться в своём выборе.

Поэтому взвешивание плюсов и минусов — это пространство для честности с собой, а не весь метод целиком. В CopingCard эти четыре блока идут в фиксированном порядке: сначала то, что удерживает на месте, а в самом конце — шаги вперёд, чтобы список завершался именно хорошими сторонами изменений.

Стадии изменений и опросник URICA

Стадии изменений описывают путь от момента, когда человек пока не думает об изменениях (преднамерение), к размышлению о них (намерение), подготовке к первым шагам, самому действию и поддержанию результата. Эту модель предложили Джеймс Прохазка и Карло Ди Клементе. Она развивалась параллельно с мотивационным интервьюированием (MI), хотя существует независимо от него. Это скорее ориентировочная карта, чем жёсткая схема: люди нередко возвращаются назад, прежде чем новое поведение закрепится, и временные откаты — привычная часть любых перемен.

Опросник готовности к изменениям Университета Род-Айленда (URICA — короткий опросник о том, насколько вы готовы меняться), разработанный Макконнахи, Прохазкой и Велицером в 1983 году для тех, кто обращается за психотерапией, оценивает четыре из этих стадий с помощью 32 утверждений — например: «У меня есть проблема, и я действительно считаю, что мне стоит над ней поработать.» На их основе выводится показатель готовности: сумма шкал намерения, действия и поддержания за вычетом преднамерения. Опросник оценивает отношение к переменам в широком смысле, а не к какой-то одной привычке, поэтому в CopingCard ваш последний результат URICA отображается рядом с каждым изменением — с датой прохождения и пометкой «об изменениях в целом».

От доводов к плану

Когда разговор об изменениях перерастает в решимость действовать, приходит время составить план. Спустя две недели Дима снова выставляет оценки: важность — 7, уверенность — 5, готовность — 6. Его план: никакого пива с понедельника по четверг. Шаги: не покупать пиво во время воскресных покупок; по понедельникам и средам в семь вечера выходить на прогулку после работы. Кто может помочь: коллега, который стал меньше пить в прошлом году. Если помешает тяжёлый день, он заварит чай и всё равно выйдет пройтись. Он поймёт, что задуманное работает, по трём ясным утрам в неделю. Чтобы для начала разобраться, какую роль привычка играет в вашей жизни, прочитайте статью «Функциональный анализ».

Если бы он решил ничего не менять, это тоже было бы полноценным решением. Мотивационное интервьюирование (MI) уважает выбор человека.

Шаг за шагом в CopingCard

1. Запишите изменение. На вкладке «Инструменты» откройте «Мотивационное интервьюирование». Нажмите «Изменение, о котором я думаю», опишите его своими словами в поле «Изменение» и при желании отметьте ценности, ради которых вы это делаете, в пункте «Ради чего это важно (необязательно)». Нащупать их помогает и роза ветров. Одновременно можно вести до трёх изменений.
2. Оцените его. На странице изменения нажмите «Оценить». Выберите баллы от 0 до 10 для шкал «Важность», «Уверенность» и «Готовность». Приложение задаст два вопроса по шкале с самой низкой оценкой выше 0; чтобы ответить на них по другой шкале, выберите её в блоке «Вопросы по шкале:». Ответы на вопрос «почему не 0?» сохраняются в разделе «Мои причины своими словами», а каждая новая оценка добавляет строку на график «Динамика шкал».
3. Запишите плюсы и минусы. Нажмите «Плюсы и минусы» и заполните четыре поля, записывая по одной мысли на строку.
4. Зафиксируйте разговор об изменениях. Заметив довод, желание что-то изменить или сделанный шаг, нажмите «Записать разговор об изменениях» и при желании выберите метку — например, «То, чего я хочу» или «Сделанный шаг».
5. Составьте план, когда будете готовы. Нажмите «План изменений». Под каждым шагом пункт «Добавить в мои домашние задания» переносит его в ваш список «Домашние задания», где для него можно выбрать день, настроить повторение и напоминания.
6. Посмотрите, где вы находитесь. Если вы ещё не проходили URICA (короткий опросник о том, насколько вы готовы к изменениям), на странице изменения появится пункт «Насколько я готов(а) к изменениям? (опросник URICA)»; после заполнения опросника ваша стадия изменений будет видна в карточке каждого изменения.
7. Закройте изменение или вернитесь к нему позже. Нажмите «Закрыть это изменение» и выберите статус: «Завершено», «Решено не менять» или «Другое». Запись останется в истории, а кнопка «Открыть заново» позволит вернуться к ней в любой момент.

Приложение просто возвращает вам ваши же числа и слова — без оценок, критики и непрошеных советов. Шкалы и списки можно набросать и на обычном листе бумаги. Но бумага не задаст нужные два вопроса в подходящий момент, не сохранит динамику оценок за несколько недель, не перенесёт задуманный шаг в домашние задания и не покажет всю картину терапевту перед встречей. Пошаговый разбор экранов можно найти в справочном центре на странице «Мотивационное интервьюирование».

Вместе с терапевтом

Если вы откроете терапевту доступ к данным, он увидит изменения на вашей странице в своём портале в разделе «Навыки и упражнения» — «Мотивационное интервьюирование»: динамику шкал (шкала, по которой задавались вопросы, выделена полужирным), ваши ответы своими словами, разговор об изменениях, плюсы и минусы, план и стадию по URICA (опроснику готовности к изменениям). Терапевту не приходят оповещения в момент, когда вы делаете записи. См. «Выберите, что видит терапевт».

Перед сессией с Димой его терапевт Анна видит, что его уверенность поднялась с 3 до 5. Она может начать разговор с вопроса о том, что помогло. Терапевт может также записать изменение вместе с вами прямо на сессии, вашими словами, и оно появится в разделе «Мотивационное интервьюирование» на вашем телефоне. Кроме того, к следующей встрече она может назначить «Три шкалы», «Плюсы и минусы» или «План изменений». Упражнение появится в списке домашних заданий и будет отмечено выполненным, когда вы сохраните запись в приложении.

О чём говорят исследования

Метаанализ 119 исследований показал, что мотивационное интервьюирование (MI) даёт небольшие, но стойкие результаты при трудностях с алкоголем, психоактивными веществами, курением, азартными играми и привычками, связанными со здоровьем (такими как питание и физическая активность), по сравнению с отсутствием помощи или предоставлением информации в письменном виде. Обзор более чем сотни систематических обзоров выявил наиболее отчётливую пользу в отношении употребления алкоголя, психоактивных веществ и физической активности. Этот подход также помогает людям включиться в другие виды лечения — как в упомянутом выше исследовании тревоги, — а научные работы о механизмах метода раз за разом указывают на решающую роль собственного разговора человека об изменениях.

Когда стоит обратиться за дополнительной помощью

Размышления о переменах могут вызывать чувство стыда за свою привычку или страх не справиться. Это вполне понятно, и с этим может помочь терапевт. Если у организма возникла физическая зависимость от алкоголя — например, вы выпиваете каждый день, а по утрам чувствуете дрожь, потливость или тревогу, — не бросайте резко самостоятельно: внезапный отказ может быть опасен для здоровья, поэтому сначала обязательно проконсультируйтесь с врачом. Если в какой-то момент вы почувствуете себя в опасности, откройте вкладку «Кризис» в приложении или обратитесь в местную службу экстренной помощи. О других способах поддержать изменения читайте в материалах о сниженном настроении и возвращении к активности и пошаговом решении проблем.

Коротко

• Сомневаться по поводу перемен — это нормально.
• Мотивационное интервьюирование (MI) помогает прояснить ваши собственные причины вашими же словами и оставляет выбор за вами. Это способ ведения диалога, а не уловка.
• Шкалы и вопросы «почему не 0?» и «что помогло бы подняться на балл выше?» помогают обнаружить эти мотивы.
• Плюсы и минусы создают пространство для честности; в этом подходе к ним относятся бережно.
• В CopingCard вы оцениваете готовность по шкалам, размышляете, строите планы и записываете разговор об изменениях, а терапевт может прочитать записи ещё до встречи.

Источники

• Miller, W. R., & Rollnick, S. (2023). Motivational Interviewing: Helping People Change and Grow (4th ed.). Guilford Press.
• Miller, W. R. (1983). Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural Psychotherapy, 11, 147-172.
• Rollnick, S., & Miller, W. R. (1995). What is motivational interviewing? Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23(4), 325-334.
• Miller, W. R., & Rollnick, S. (2009). Ten things that motivational interviewing is not. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 37(2), 129-140.
• Miller, W. R., Benefield, R. G., & Tonigan, J. S. (1993). Enhancing motivation for change in problem drinking: A controlled comparison of two therapist styles. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61(3), 455-461.
• Miller, W. R., & Rose, G. S. (2015). Motivational interviewing and decisional balance: Contrasting responses to client ambivalence. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 43(2), 129-141.
• Janis, I. L., & Mann, L. (1977). Decision Making: A Psychological Analysis of Conflict, Choice, and Commitment. Free Press.
• Amrhein, P. C., Miller, W. R., Yahne, C. E., Palmer, M., & Fulcher, L. (2003). Client commitment language during motivational interviewing predicts drug use outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(5), 862-878.
• Magill, M., Apodaca, T. R., Borsari, B., Gaume, J., Hoadley, A., Gordon, R. E. F., Tonigan, J. S., & Moyers, T. (2018). A meta-analysis of motivational interviewing process: Technical, relational, and conditional process models of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 86(2), 140-157.
• McConnaughy, E. A., Prochaska, J. O., & Velicer, W. F. (1983). Stages of change in psychotherapy: Measurement and sample profiles. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 20(3), 368-375.
• Prochaska, J. O., DiClemente, C. C., & Norcross, J. C. (1992). In search of how people change: Applications to addictive behaviors. American Psychologist, 47(9), 1102-1114.
• Westra, H. A., Arkowitz, H., & Dozois, D. J. A. (2009). Adding a motivational interviewing pretreatment to cognitive behavioral therapy for generalized anxiety disorder: A preliminary randomized controlled trial. Journal of Anxiety Disorders, 23(8), 1106-1117.
• Lundahl, B. W., Kunz, C., Brownell, C., Tollefson, D., & Burke, B. L. (2010). A meta-analysis of motivational interviewing: Twenty-five years of empirical studies. Research on Social Work Practice, 20(2), 137-160.
• Frost, H., Campbell, P., Maxwell, M., O'Carroll, R. E., Dombrowski, S. U., Williams, B., Cheyne, H., Coles, E., & Pollock, A. (2018). Effectiveness of motivational interviewing on adult behaviour change in health and social care settings: A systematic review of reviews. PLoS ONE, 13(10), e0204890.