Сниженное настроение и «Поведенческая активация»: что это и почему работает

Когда настроение снижено, любое действие требует гораздо больше сил: подняться с постели, ответить на сообщение, заняться тем, что раньше приносило радость. В итоге вы начинаете делать меньше. Это совершенно естественная человеческая реакция, а не лень и не слабость. Но у неё есть скрытый побочный эффект, о котором мало кто догадывается, а понять его — первый шаг к тому, чтобы всё изменить.

Поведенческая активация (ПА) — один из методов с самой надёжной доказательной базой в психотерапии депрессии. При этом её легко ошибочно свести к банальному призыву «делай больше». В этой статье объясняется, на что на самом деле направлена ПА: какую функцию выполняет то, что вы делаете, и как избегание незаметно сжимает жизнь.

Откуда ПА взялась в семействе КПТ

ПА — поведенческий метод и самая давняя ветвь в КПТ. В 1970-х годах Питер Левинсон предположил, что депрессия развивается из-за потери позитивного подкрепления, зависящего от собственного поведения: всё меньше ваших действий завершаются вознаграждением. В 1990-х исследовательская группа под руководством Нила Джейкобсона проверила, способна ли поведенческая часть когнитивной терапии работать сама по себе, и обнаружила, что она приносит удивительно хорошие результаты. Кристофер Мартелл с коллегами превратили эти наработки в контекстуальную форму ПА, которую используют сегодня, а Карл Лежуэ и его соавторы создали краткую структурированную версию (BATD-R).

ПА стоит рядом с когнитивной терапией, а не спорит с ней. Когнитивная терапия разбирается со смыслами и убеждениями, а ПА смотрит на то, что вы делаете и что эти поступки вам дают. Кто-то из терапевтов выбирает один подход, кто-то другой, а многие специалисты их сочетают. Современная процессно-ориентированная КПТ применяет ПА для точечной работы с конкретным процессом: избеганием и уходом в изоляцию.

Поддерживающий цикл

Сниженное настроение ведёт к тому, что вы делаете меньше. Меньше дел — значит меньше событий, которые приносят удовольствие, чувство достижения или близость. Когда таких наград становится меньше, эмоциональный фон падает ещё глубже, а на этом фоне любое действие даётся тяжелее.

Многие реагируют на это ожиданием: «Вернусь ко всему, когда почувствую себя лучше». Беда в том, что само ожидание — часть этого цикла. Если рассчитывать, что сначала должно появиться желание, оно может так и не возникнуть.

О чём на самом деле спрашивает ПА: функциональный анализ

ПА не спрашивает: «Почему вы не можете просто заставить себя сделать это?» Она задаёт совсем другой вопрос: что это поведение даёт вам? Такой разбор называют функциональным анализом. Одно и то же действие у разных людей способно выполнять совершенно разные задачи, поэтому ответ всегда ищут в реальной жизни самого человека.

Пример: Саша и футбольные бутсы

Зима у Саши выдалась тихой. Футбольные бутсы стоят у входной двери. По вечерам он перебирается на диван и утыкается в телефон. Саша говорит себе, что вернётся к футболу, когда появится больше желания.

Вопрос с точки зрения функции: что диван даёт Саше? Если присмотреться, сообщение в командном чате («Ты будешь в четверг?») вызывает внутри тяжесть и мысль: «Я с этим не справлюсь». Решение остаться дома снимает это неприятное ощущение буквально за несколько минут. Такое облегчение работает как награда, а награда закрепляет поведение и побуждает повторять его снова и снова.

В ПА этот паттерн называют TRAP:

• T (триггер): сообщение из футбольной группы.
• R (реакция): ощущение тяжести, мысль: «Я с этим не справлюсь».
• A и P (паттерн избегания): не отвечать, остаться дома, листать телефон.

Модель TRAP объясняет то, чего не могут объяснить банальные советы «делать больше»: почему тяга к избеганию оказывается настолько сильной. Избегание окупается мгновенно, но расплачиваться за него приходится позже. То, от чего вы уклонились, никуда не исчезает и часто лишь нарастает, а жизнь Саши тем временем сужается до границ того, что кажется безопасным.

Выход из этого тупика — модель TRAC: тот же триггер (T) и та же реакция (R), но вместо избегания — альтернативный шаг совладания (A и C). Саша отвечает: «В четверг пока не уверен, ближе к делу напишу точно». Или надевает бутсы и выходит на поле хотя бы на двадцать минут. Этот шаг не требует подвига. Ему достаточно быть посильным, чтобы его можно было сделать, и направленным на то, что для него важно.

Здесь работают два типа подкрепления. Облегчение, наступающее после избегания, — это отрицательное подкрепление: оно вознаграждает уход от проблемы, поэтому побег закрепляется в привычку. ПА стремится вернуть то, что Левинсон называл позитивным подкреплением, зависящим от собственного поведения: награды, которые приходят вслед за вашими поступками. Это общение с людьми, свежий воздух, чувство, что вы что-то сделали. Благодаря модели TRAC награду начинает приносить само действие, а не уклонение от него.

Руминация как форма избегания

Вторую форму избегания легко не заметить: это руминация. Бесконечные размышления в духе «Почему я такой? Что со мной не так?» ощущаются как тяжёлое усилие и выглядят как работа над проблемой. Но когда они заменяют собой конкретный шаг, то действуют именно как избегание. Это умственная активность, которая уводит вас от действий. В ПА к руминации относятся как к поведению со своей функцией, и вопрос звучит иначе: каким мог бы быть один конкретный шаг и от чего меня сейчас удерживает руминация? (Подробнее о руминации читайте в статье о беспокойстве и статье о поддерживающих циклах.)

Жизненные события и контекст

ПА вовсе не утверждает, что сниженное настроение живёт только у вас в голове. Утраты, потеря работы, изоляция, уход за близким, болезни и тревога из-за денег объективно обедняют то, что может предложить жизнь. Именно поэтому подход Мартелла называют «контекстуальным». Тяжёлая зима Саши отчасти связана с тёмными месяцами и тем, что он потерял связь с командой. «Поведенческая активация» работает вместе с реальными обстоятельствами, а не вместо них, и порой правильным шагом становится практическое действие: попросить о помощи или взяться за проблему, которая изо дня в день вытягивает силы. Если внешние обстоятельства остаются для вас главной трудностью, обязательно скажите об этом терапевту — это часть концептуализации.

Как ПА работает на практике

1. Наблюдайте. В течение нескольких дней записывайте по часам всё, что делаете, и оценивайте каждое занятие от 0 до 10 по шкалам удовольствия и важности. При сниженном настроении мы плохо прогнозируем собственные реакции, поэтому небольшие эмоциональные подъёмы легко упустить, пока вы их не зафиксируете. Кроме того, можно заметить закономерность: какие отрезки дня пустуют, а какие дела приводят к тому, что вечер проходит лучше или хуже.

2. Опирайтесь на то, что для вас важно. Составьте список того, чем вы занимались раньше, что хотели бы сделать и что сделать необходимо. Пройдитесь по разным сферам: отношения, учёба и работа, отдых, тело и душевное состояние, повседневные обязанности. Выбирайте занятия, связанные с вашими ценностями, а не только с чувством долга. Жизнь может быть заполнена делами до отказа и при этом казаться пустой.

3. Начинайте с малого и формулируйте конкретно. Абстрактное «больше гулять» превращается в «во вторник после завтрака пройтись десять минут вокруг дома». Если привязать новый шаг к тому, что уже прочно вошло в вашу привычку, сделать его будет гораздо проще. Начинайте с самых лёгких пунктов. В кратких протоколах ПА такой ранжированный список (своеобразная лесенка) позволяет двигаться вперёд постепенно.

4. Планируйте сам шаг и то, как обойти препятствия. Если вы замечаете сомнения, что выполните задуманное, сделайте шаг ещё меньше или найдите поддержку — например, позовите друга. Попросить кого-то прогуляться вместе или написать вам перед футболом — это часть плана, а вовсе не признак слабости воли.

5. Сделайте и оцените. Затем снова оцените удовольствие и важность и сравните с прогнозом. Иногда реальный опыт оказывается лучше любых ожиданий.

6. Если сделать не получилось, разберитесь, что помешало. Дождь, усталость, сообщение, на которое вы так и не ответили. Сорвавшийся план — это информация: менять нужно сам шаг, а не человека. Сделайте его меньше, перенесите или найдите поддержку.

Что показывают исследования

Dimidjian и коллеги (2006) случайным образом распределили 241 взрослого с клинической депрессией по группам поведенческой активации, когнитивной терапии, медикаментозного лечения антидепрессантами и плацебо. В группе участников с более тяжёлой депрессией ПА показала себя не хуже препаратов и превзошла когнитивную терапию; при менее выраженных симптомах результаты методов оказались сопоставимыми. Richards и коллеги (2016) провели испытание COBRA в первичном звене здравоохранения UK. В нём сравнивали ПА саму по себе, которую проводили начинающие специалисты по психическому здоровью, с полным пакетом КПТ (сочетающим когнитивную и поведенческую работу), который вели опытные терапевты: через 12 месяцев одна лишь ПА работала не хуже и обходилась дешевле. К обоим выводам стоит относиться с привычными оговорками: это отдельные исследования, из них выбывала часть участников, и терапия помогает не каждому человеку.

Кроме того, ПА удобно обучать на практике. Это не делает сам процесс простым, однако её протоколы можно применять в кратком формате, а вести встречи способны люди без многолетней подготовки. Метод хорошо сочетается с когнитивной работой, с медикаментами (если их назначил врач) и с другими инструментами в этом приложении.

Что приложение добавляет к бумажному дневнику активности

Бумажный дневник работает только тогда, когда его заполняют, а при сниженном настроении люди чаще всего бросают записи. «Поведенческая активация» поддерживает как раз в те моменты, где метод обычно даёт сбой.

• Напоминания о записях. Три ненавязчивых уведомления в день спрашивают: «Чем вы занимались с...?» — по умолчанию в 11:00, 16:00 и 21:00. Время можно изменить или вовсе отключить напоминания. ПА начинается с ежедневного отслеживания активности и настроения, и краткие протоколы опираются на эти записи во всех последующих шагах (Lejuez и коллеги, 2011).
• Запланированный шаг приходит как напоминание. Когда вы планируете занятие на определённый день и час, оно попадает в ваш список «Домашние задания», и в нужное время приложение присылает напоминание. Занятие можно продублировать в свой календарь или попросить приложение подсказать свободные окна. Оно обращается к календарю только на самом устройстве, исключительно по вашему запросу и ничего никуда не отправляет.
• Ожидания против реальности. Вы заранее отмечаете, насколько приятным и важным кажется запланированный шаг, а после выполнения оцениваете его снова. При сниженном настроении мы склонны неверно прогнозировать будущее, поэтому такое сопоставление часто даёт именно те доказательства, к которым стремится ПА (Lejuez и коллеги, 2011). На экране недели также видно распределение часов по сферам жизни, то, что чаще всего мешало, и ваше настроение рядом с делами за каждый день.
• Идеи с опорой на ваши ценности. К каждой сфере жизни приложение предлагает примеры занятий, причём первыми идут идеи для ориентиров, которые вы выбрали в инструменте «Ценности», с примерным уровнем сложности.
• Данные с самого телефона. Если вы откроете CopingCard доступ к сведениям об активности, приложение само предложит внести в дневник зафиксированные прогулки и тренировки. Ни одна запись не появится, пока вы сами её не подтвердите.
• Работайте над этим вместе с терапевтом. Если вы делитесь данными с терапевтом в CopingCard, вы можете вместе разобрать прошедшую неделю, планы, лесенку и оценки; специалист может спланировать шаг вместе с вами на сессии или задать его. Он сразу появится в вашем списке «Домашние задания».

Эти возможности помогают регулярно выполнять ключевые шаги самой ПА (наблюдение, планирование, оценку и разбор): они поддерживают метод.

Как пользоваться «Поведенческой активацией» в CopingCard

Инструмент «Поведенческая активация» включает следующие шаги.

1. Запишите, как прошёл час. Отметьте, чем вы занимались, насколько это дело было приятным и насколько важным ощущалось. Такие записи быстро показывают общие закономерности.
2. Выберите занятия. Подберите дела из разных сфер: отношения, учёба и работа, отдых и интересы, забота о теле и душевном равновесии, повседневные обязанности.
3. Расставьте их по порядку. Расположите действия от самых простых к наиболее сложным, чтобы выстроить собственную лесенку.
4. Запланируйте занятие. Назначьте день и время, а если хотите — добавьте поддержку.
5. Отметьте результат. Выполнено или нет. Если не получилось, укажите, что именно помешало.
6. Подведите итоги недели. Посмотрите, что удалось сделать, как менялось ваше состояние и что стоит запланировать дальше.

Если вы делитесь данными с терапевтом, он видит ваш план и оценки, благодаря чему шаги проще скорректировать прямо на сессии. Инструменты со шкалами вроде этого приносят больше всего пользы в сочетании с разговором о том, как конкретные действия влияют на ваше самочувствие.

Советы

• Планируйте сначала самое простое. Один выполненный шаг делает следующий значительно более вероятным.
• Спросите себя, от чего именно приносит облегчение дело, которого вы избегаете. В этом кроется полезная подсказка.
• Выбирайте часть занятий потому, что они важны лично вам, а не только потому, что они значатся в списке обязанностей.
• Относитесь к сорванным планам бережно и с сочувствием к себе.
• Не сравнивайте маленький шаг с тем, что вам удавалось делать раньше.

Когда нужна дополнительная помощь

Сниженное настроение встречается часто, и маленькие шаги нередко помогают. Но если ваше настроение остаётся сниженным неделями, если не получается справляться с базовыми повседневными делами или у вас возникают мысли о причинении себе вреда либо о том, что жить больше не стоит, пожалуйста, как можно скорее обратитесь к терапевту или врачу. Вам не нужно справляться с этим в одиночку. В кризисной ситуации откройте вкладку «Кризис» или обратитесь в местные экстренные службы.

Главное

Поведенческая активация работает с функцией ваших действий. Избегание сразу же приносит облегчение, но позже обходится куда дороже: жизнь сжимается, а настроение падает. Модель TRAP помогает назвать и распознать этот паттерн, TRAC заменяет избегание маленьким шагом, а руминация рассматривается точно так же — как ещё одна форма избегания. Такой подход учитывает реальные жизненные обстоятельства, опирается на надёжную доказательную базу исследований и хорошо сочетается с другими методами КПТ.

Источники

• Lejuez, C. W., Hopko, D. R., Acierno, R., Daughters, S. B., & Pagoto, S. L. (2011). Ten year revision of the brief behavioral activation treatment for depression: Revised treatment manual. Behavior Modification, 35(2), 111-161.
• Martell, C. R., Dimidjian, S., & Herman-Dunn, R. (2010). Behavioral Activation for Depression: A Clinician's Guide. Guilford Press.
• Dimidjian, S., et al. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), 658-670.
• Richards, D. A., et al. (2016). Cost and outcome of behavioural activation versus cognitive behaviour therapy for depression (COBRA). The Lancet, 388, 871-880.